Quyền lợi khám, chữa bệnh khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Mẫu thẻ có đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT. (Ảnh mang tính chất minh họa)

Điều kiện được hưởng và quyền lợi được hưởng

​Điều kiện hưởng:

​Trên thẻ BHYT có dòng chữ tham gia BHYT liên tục 5 năm từ ngày…(trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục.)

​Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

​Khám chữa bệnh đúng tuyến.

​Quyền lợi hưởng:

Căn cứ theo Luật BHYT sửa đổi 2014 và Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định về mức hưởng BHYT đối với người có thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

"đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;"

Như vậy, khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi tri trả quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

​Ví dụ: Bà Hương tham gia BHYT thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/01/2016 (mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2016 tổng số tiền chi phí KCB của bà tính đến 5/2016 là 40.000.000 đồng, trong đó quỹ BHYT chi trả 32.000.000 đồng và số tiền cùng chi trả của bà đến là 8.000.000 đồng. Do bà tham gia BHYT 5 năm liên tục bà được quỹ BHYT chi trả số tiền KCB chênh lệch vượt 6 x Lương cơ sở (8.000.000 - 7.260.000 = 740.000). Bà được cấp giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” những lần đi KCB lần sau trong năm 2016 sẽ được quỹ BHYT chi trả và được quỹ BHYT thanh toán cho phần thanh toán vượt quá 6 tháng TLCS.

Phương pháp xác định thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm

​Tính thời gian tham gia BHYT liên tục: Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước.

Căn cứ Điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

1. Mẫu thẻ BHYT do Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế. Thẻ BHYT phản ánh một số thông tin sau đây:

d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng;

Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;

Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.”

Riêng địa bàn Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo mục B Công văn 2777/BHXH như sau:

Trước ngày 1/1/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày, thai sản,...).

Từ ngày 1/1/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục: gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Người lao động được cử đi học hoặc đi công tác tại nước ngoài, được tính thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi.

Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng: trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT được tính tham gia liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động ở nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT.

​Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu không tham gia BHYT theo nhóm khác thì được tính là thời gian tham gia BHYT nhưng không được hưởng quyền lợi về BHYT nếu đi KCB.

​Trường hợp giá trị thẻ BHYT bị gián đoạn do đơn vị nợ tiền:

​Đơn vị đã đóng đủ tiền BHYT, được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.

​Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền, chỉ tính thời gian tham gia BHYT theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.

Như vậy, đơn vị và người tham gia BHYT căn cứ địa bàn mình tham gia để đối chiếu quá trình đóng BHYT liên tục và được hưởng quyền lợi đầy đủ.

P.V