Quyết tâm “bứt phá” trong công tác giám định BHYT

Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh (KCB) BHYT. Thời gian qua, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) tỉnh Thanh Hóa đã thực hiện đồng bộ giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, góp phần hoàn thành lộ trình BHYT toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương.

Năm 2019, dự toán chi KCB BHYT Thanh Hóa được giao 3.130,43 tỷ đồng theo Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 05/4/2019 của Thủ tướng Chính phủ. Theo số liệu phản ánh trên hệ thống thông tin giám định, sau khi giám định và giảm trừ chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định, dự kiến năm 2019 Thanh Hóa chi vượt khoảng 5-6% dự toán được giao, thấp hơn 4% so với năm 2018, thấp hơn nhiều so với năm 2017. Để kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, BHXH tỉnh Thanh Hóa đã quyết liệt, chủ động phân tích chi phí KCB, đánh giá kiểm soát chi phí định kỳ 15 ngày một lần, hàng tháng, hàng quý của từng cơ sở KCB BHYT; thường xuyên cung cấp kết quả từ chối tự động trên phần mềm giám định để cơ sở KCB rà soát, kiểm tra, đối chiếu; phát hiện các nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí thông báo và đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh kịp thời; kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định... Bởi vậy, các chỉ số bình quân chung như tỷ lệ thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân, chi phí bình quân,... tiếp tục giảm so với năm trước.

Một trong những giải pháp quản lý quỹ KCB BHYT hiệu quả đó là đổi mới phương pháp, quy trình giám định BHYT, nhằm khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT. BHXH tỉnh đã áp dụng giám định trong thanh toán chi phí KCB với các cơ sở KCB bằng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ kết hợp giám định điện tử và giám định chuyên đề. BHXH Thanh Hóa đã thực hiện triệt để các chuyên đề chung do BHXH Việt Nam thông báo, chủ động xây dựng chuyên đề riêng trên nền chi phí của tỉnh. Đối với các nội dung không thể chạy chuyên đề, như: Kéo dài ngày điều trị; chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, thuốc không căn cứ vào tình trạng người bệnh; áp tên, áp giá thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, không đúng bản chất,... được giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB. Chỉ tính riêng 9 tháng đầu năm 2019, BHXH tỉnh đã từ chối 93 tỷ đồng, dự kiến số tiền từ chối sau giám định năm 2019 khoảng 125 tỷ đồng (tương đương 4% dự toán).

Thực tế cho thấy để quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT, bảo đảm tốt nhất quyền lợi người dân, cần sự “vào cuộc” quyết liệt của cấp ủy, chính quyền địa phương, các sở, ban, ngành liên quan. Năm 2017, Thanh Hóa nằm trong top đầu toàn quốc về bội chi quỹ KCB BHYT đặc biệt là các chỉ số như bình quân chung, thu dung bệnh nhân nội trú, kéo dài ngày điều trị,... Trước tình trạng trên, năm 2018, BHXH tỉnh đã tham mưu cho Chủ tịch UBND tỉnh tổ chức một hội nghị quan trọng gồm các sở, ban, ngành, các cơ sở KCB có số vượt quỹ lớn. Tại hội nghị BHXH tỉnh đã thông tin trực tiếp các chỉ số tổng hợp phản ánh trên hệ thống thông tin giám định của cả nước, của tỉnh để các đại biểu tự nhìn nhận, so sánh, đánh giá nguyên nhân; sau hội nghị, Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa đã ban hành văn bản kết luận theo đó, Chủ tịch UBND tỉnh yêu cầu các sở, ngành, đơn vị liên quan tăng cường công tác tham mưu thực hiện quản lý nhà nước về công tác KCB BHYT; đẩy mạnh thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm, có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi, sử dụng lãng phí quỹ KCB BHYT; yêu cầu đưa chi phí bình quân đợt điều trị ngoại trú, nội trú, bình quân đơn điều trị tiểu đường, tăng huyết áp của Thanh Hóa về tiệm cận mức bình quân chung của toàn quốc. Đây là tiền đề quan trọng để BHXH tỉnh tham mưu cho Chủ tịch UBND tỉnh ban hành các quyết định phân bổ, điều chỉnh dự toán, văn bản chỉ đạo điều hành liên quan; phối hợp các sở, ban, ngành đặc biệt là Sở Y tế đã trực tiếp chỉ đạo các cơ sở KCB trong tổ chức thực hiện KCB BHYT nói chung và dự toán chi KCB nói riêng. Kết quả năm 2018, Thanh Hóa đã bứt phá ra khỏi “top đầu” vượt dự toán và vươn lên thứ 31 toàn quốc.

BHXH tỉnh hướng dẫn thẩm định ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB.

Từ năm 2018, đồng thời với việc giao dự toán chi KCB BHYT, nhiều cơ sở KCB công lập trên địa bàn tỉnh cũng được giao tự chủ tài chính. Những khó khăn về tài chính khi các bệnh viện công lập thực hiện cơ chế tự chủ, bên cạnh đó tính chủ động, tích cực của cơ chế tự chủ, cũng tạo ra những áp lực lớn cho các cơ sở KCB về tài chính, nhân lực, thu nhập dẫn đến nhiều cơ sở KCB chỉ định quá mức cần thiết các dịch vụ, chỉ định nhập viện để điều trị nội trú chưa đúng quy định, lợi dụng việc khám nhân đạo để thu gom bệnh nhân,... Mặc dù được khuyến cáo, báo cáo cấp có thẩm quyền, từ chối thanh toán khi giám định, đưa ra các nguyên nhân chủ quan khi đơn vị vượt dự toán chi KCB song đây vẫn là những khó khăn, vướng mắc mà Thanh Hóa còn đang phải đối diện. Cho dù cơ quan BHXH thực hiện quyết liệt đến đâu, thậm chí dùng đến cả những giải pháp cụ thể để kiểm soát việc cung cấp dịch vụ đảm bảo đúng quy trình, số lượng và chất lượng dịch vụ cung cấp,... thì việc kiểm soát quỹ KCB BHYT cũng khó đạt được kết quả tốt nhất khi không tạo sự thay đổi căn bản về nhận thức của chính cơ sở KCB; các cơ sở KCB BHYT phải chịu trách nhiệm trước UBND tỉnh, trước Sở Y tế trong điều hành, sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả, dự toán quỹ KCB BHYT được giao, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT; thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, sử dụng dịch vụ kỹ thuật và giường bệnh; thực hiện cập nhật đúng, đầy đủ, kịp thời thông tin về KCB BHYT và trích chuyển dữ liệu lên hệ thống thông tin giám định theo quy định để phục vụ cho việc quản lý KCB, giám định, thanh quyết toán; tiếp tục cải cách thủ tục hành chính, đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận với các dịch vụ KCB.

Hiệu quả từ công tác quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT sẽ là căn cứ pháp lý cho việc thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở KCB, kiểm soát tốt nguồn quỹ KCB, giảm chi phí từ tiền túi của người dân, từ đó bảo đảm sự công bằng cho người dân trong KCB BHYT. Tuy nhiên, trên thực tế việc thực hiện hoạt động này còn gặp nhiều khó khăn, vướng mắc, thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ tiếp tục thông qua hệ thống giám định BHYT kịp thời nắm bắt tình hình KCB để thông báo đến các cơ sở về tình hình sử dụng kinh phí, khai thác hiệu quả các cảnh báo từ hệ thống thông tin giám định, đi sâu phân tích, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định điều trị; phát triển thêm giám định chuyên đề các nội dung có tần suất sai phạm cao (thuốc, chỉ định vào viện, DVKT đông y phục hồi chức năng,...); tham gia hiệu quả và công tác đấu thầu thuốc, VTYT; phối hợp Sở Y tế đánh giá việc thực hiện theo dự toán được giao, thẩm định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế có chi phí KCB bình quân cao bất thường, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, từ chối thanh toán chi phí KCB không hợp lý; chú trọng kiểm tra định kỳ, kiểm tra liên ngành, tập trung kiểm tra đột xuất người bệnh BHYT điều trị nội trú trong và ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ tại các cơ sở KCB BHYT, đặc biệt là kiểm tra ngược,kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không hợp lý và người bệnh BHYT có bệnh án điều trị nội trú nhưng không có mặt tại phòng bệnh theo quy định, kịp thời ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT. Tiếp tục tranh thủ sự chỉ đạo quyết liệt của UBND tỉnh, sự phối hợp chặt chẽ có hiệu quả giữa cơ quan BHXH với Sở Y tế.

Nguyễn Văn Tám (Giám đốc BHXH tỉnh)