Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT

(VH&ĐS) Công tác giám định BHYT là một trong những khâu then chốt, quyết định việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Cần tăng cường ý thức trách nhiệm trong thực hiện chính sách BHYT, nhất là thực hiện đồng bộ các biện pháp, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, chấn chỉnh các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT tiết kiệm, hiệu quả, đúng chế độ, đúng đối tượng được hưởng...

BHXH tỉnh tăng cường tập huấn CNTT trong công tác giám định BHYT.

Theo số liệu của BHXH Thanh Hóa, trong 5 tháng đầu năm 2017 chi KCB BHYT chiếm trên 60% quỹ được sử dụng. Nguyên nhân do gia tăng về số lượt khám và chi KCB BHYT bình quân (chi phí bình quân đợt điều trị ngoại trú tại tỉnh cao hơn nhiều so với toàn quốc, Thanh Hóa 336.733 đồng/ đợt, toàn quốc 218.000 đồng/ đợt); chỉ định điều trị nội trú chiếm 23% tổng số bệnh nhân đến KCB trong khi tỷ lệ này trên toàn quốc là 16%; chỉ định cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, rộng rãi chưa phù hợp với tình trạng bệnh lý, không đảm bảo quy trình kỹ thuật; ngày điều trị nội trú tại một số bệnh viện kéo dài như: Bệnh viện Y học cổ truyền, BVĐK Hà Trung, BVĐK Phúc Thịnh, Bệnh viện Tâm An; nhiều bệnh viện kéo dài ngày điều trị sau mổ Phaco như: Bệnh viện Mắt, BVĐK TP Thanh Hóa...

Bên cạnh đó, việc thực hiện kết nối liên thông dữ liệu của các cơ sở KCB BHYT với Hệ thống thông tin giám định BHYT chưa được thực hiện nghiêm, không kiểm soát thông tuyến. Dữ liệu về lượt KCB và chi phí phát sinh thực tế trên các biểu 79a, 80a trong 5 tháng đầu năm và dữ liệu đã gửi trên hệ thống giám định BHYT chưa trùng khớp nhau; còn nhiều đơn vị có tỷ lệ chi phí từ chối tự động cao.

Trước những khó khăn, vướng mắc nêu trên, ông Lê Thanh Sinh - Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: Để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh tăng cường tập trung thực hiện hiệu quả các nhóm giải pháp, nhất là nội dung kiểm soát chi phí KCB BHYT, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; rà soát, thẩm định chi phí đối với các cơ sở y tế có chi phí tăng cao, bất thường; theo dõi sát các biến động chuyển đi, chuyển đến của bệnh nhân... Phòng Giá́m định BHYT chủ động đẩy mạnh phối hợp với cơ sở KCB BHYT kiểm soát thông tuyến, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT,... Kiểm tra thường xuyên, đột xuất những cơ sở có số lượt khám và chi phí tăng bất thường. Trường hợp phát hiện có hành vi gian lận, trục lợi quỹ KCB BHYT sẽ tạm dừng hợp đồng KCB BHYT, đồng thời tổng hợp báo cáo UBND tỉnh, chuyển các cơ quan có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định của Pháp luật. Tăng cường công tác giám định chỉ thanh toán từ quỹ BHYT các dịch vụ y tế đã được thực hiện cho người bệnh đảm bảo quy trình kỹ thuật để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh; tiếp tục kiểm tra bệnh nhân nội trú; Thực hiện kiểm tra, rà soát hồ sơ hợp đồng KCB BHYT, tính định mức nhân lực, định mức sử dụng vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá dịch vụ, tạm thời chỉ thanh toán tiền giường thực kê tối đa bằng 120% giường kế hoạch theo Công văn 2241/BHXH-CSYT ngày 7/6/2017 của BHXH Việt Nam. Yêu cầu các cơ sở KCB thực hiện nghiêm việc kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT với hệ thống thông tin giám định BHYT theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam; chỉ cấp ứng cho các cơ sở KCB theo số liệu đã gửi lên hệ thống thông tin giám định; Thực hiện giám định điện tử từ quý 2/2017.

Trong thời gian tới BHXH tỉnh cũng tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về BHXH, BHYT. Đặc biệt quan tâm tuyên truyền nội dung tăng giá dịch vụ y tế từ tháng 6/2017 đối với bệnh nhân không có thẻ BHYT theo Thông tư 02/2017/TTLT-BYT-BTC của Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính nhằm đảm bảo chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT; thường xuyên báo cáo thường trực cấp ủy và chính quyền địa phương tình hình, kết quả thực hiện chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn.

P.V