Báo động bội chi quỹ bảo hiểm y tế

(VH&ĐS) Tình trạng lợi dụng Quỹ BHYT đang diễn ra ngày càng tinh vi và phức tạp, biểu hiện dưới nhiều hình thức như: Tình trạng chênh lệch giá thuốc; chỉ định cận lâm sàng quá mức cần thiết; chênh lệch về tần suất khám, chữa bệnh giữa các địa phương; kê khai khống hóa đơn thuốc;…

Theo thống kê của BHXH tỉnh Thanh Hóa, trong 6 tháng đầu năm 2016 có 1.583.091 lượt người đi KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh, tăng hơn so với cùng kỳ năm 2015 là 199.536 lượt người (bằng 14,5%). Quỹ KCB BHYT được sử dụng là 974 tỷ đồng nhưng chi phí KCB BHYT là 1.369 tỷ đồng. Cân đối quỹ KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 bội chi là 395 tỷ đồng, so với cùng kỳ 2015 chi phí phát sinh tại tỉnh gia tăng 406 tỷ đồng. Các đơn vị có chi phí KCB BHYT cao là Bệnh viện Đa khoa tỉnh điều trị ngoại trú là 11,937 tỷ đồng, nội trú là 53,587 tỷ đồng; Bệnh viện Nội tiết ngoại trú là 11,008 tỷ đồng, nội trú là 1,907 tỷ đồng;...

Một trong những nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh là do tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC: 188 tỷ đồng (chiếm 21,7% tổng chi phí KCB BHYT tại tỉnh); tác động của Quyết định số 14/ 2012/ QĐ-TTG sửa đổi bổ sung một số điều của Quyết định số 139/ 2002/ QĐ-TG ngày 15/ 10/ 2002, các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh đã hỗ trợ trực tiếp bằng tiền mặt cho bệnh nhân thuộc đối tượng người nghèo nằm viện tiền đi lại, tiền ăn chiếm 23% số bệnh nhân.

Bên cạnh đó sau khi thực hiện thông tuyến KCB BHYT bắt đầu từ ngày 1/1/2016 đã phát hiện một số trường hợp bệnh nhân BHYT đi khám bệnh ở nhiều nơi trong cùng một ngày, số lượt bệnh nhân đến KCB điều trị ở tất cả các cơ sở KCB đều tăng ở cả ngoại trú, nội trú. Đặc biệt số lượt bệnh nhân đến khám bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập tăng cao. Một số cơ sở KCB BHYT lựa chọn thuốc giá cao trong điều trị cũng làm tăng đột biến chi phí.

Thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC một số cơ sở KCB BHYT có tình trạng chia tách dịch vụ kỹ thuật hoặc thanh toán không đúng dịch vụ kỹ thuật, khó khăn trong công tác giám định thanh toán và không đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT như Bệnh viện Đa khoa tỉnh; Bệnh viện Đa khoa Ngọc Lặc; Bệnh viện Đa khoa Phúc Thịnh; Bệnh viện Đa khoa thành phố; Bệnh viện Đa khoa Thường Xuân...

Đặc biệt tình trạng gia tăng đột biến số lượt bệnh nhân vào nằm điều trị nội trú trong khi cơ cấu bệnh tật không có biến động, không có thông báo dịch bệnh từ các ngành chức năng 6 tháng đầu năm 2016 toàn tỉnh là 341.156 lượt bệnh nhân vào điều trị nội trú, tăng 65.553 lượt bệnh nhân so với cùng kỳ 2015. Ngoài ra công tác phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh trong chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện việc khám phân loại bệnh tật, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, X quang bất hợp lý còn chưa đạt hiệu quả như mong muốn...

Bệnh nhân đợi lấy thuốc diện BHYT.

Chỉ tính riêng quý I/2016, thực hiện công tác giám định BHYT theo phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ tại 75/75 cơ sở có ký hợp đồng KCB BHYT, BHXH tỉnh đã từ chối thanh toán số tiền 11.050.148.000 đồng chi phí bất hợp lý. Trong đó, chủ yếu là những sai sót về thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật không có trong danh mục; thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã nằm trong cơ cấu KCB; tiền giường bệnh vượt công suất; áp sai giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chỉ định cận lâm sàng quá mức cần thiết; chia tách bệnh án, trùng thanh toán nội trú, ngoại trú.

Việc bội chi Quỹ KCB BHYT với số lượng lớn đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, gây khó khăn cho công tác cấp ứng kinh phí và có thể ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT trong thời gian tiếp theo. Theo BHXH tỉnh, nếu không có giải pháp tháo gỡ việc bội chi quỹ BHYT chắc chắn không chỉ có ngành bảo hiểm mà kể cả các đơn vị y tế cũng sẽ gặp khó khăn trong hoạt động.

Để tăng cường công tác quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT thực sự đem lại hiệu quả, chống các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, trong thời gian tới BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường phối hợp với Sở Y tế để hướng dẫn các cơ sở KCB BHYT sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý, an toàn, tiết kiệm. Đề nghị UBND tỉnh chỉ đạo các bệnh viện không tiếp nhận bệnh nhân vào điều trị nội trú khi tình trạng bệnh lý chưa đến mức nằm viện; tăng cường sàng lọc, kiểm tra tư vấn cho bệnh nhân đến KCB theo chế độ BHYT: sử dụng thuốc và chỉ định các dịch vụ kỹ thuật (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh) phù hợp chẩn đoán, sử dụng thuốc cùng hoạt chất có giá phù hợp với nguồn quỹ BHYT;...

Đồng thời các cơ sở KCB BHYT tư nhân không sử dụng mọi hình thức để khuyến mại bệnh nhân đến KCB BHYT, kể cả việc sử dụng xe không chuyên dụng đưa đón người có thẻ BHYT đến viện làm gia tăng số người KCB BHYT chưa đến mức cần thiết. Đối với các cơ sở KCB BHYT có số bội chi lớn và số bệnh nhân chuyển tuyến nhiều, vượt quỹ nhiều năm với số kinh phí lớn sẽ đề nghị dừng hợp đồng KCB BHYT từ quý IV năm 2016.

P.V