Những điểm mới về khám, chữa bệnh BHYT có hiệu lực từ ngày 1/12/2018

Kể từ ngày 1/12/2018 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thay thế Nghị định 105/2014/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC có hiệu lực, trong đó có một số điểm mới cần lưu ý. Đó là, bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ KCB cho cơ sở KCB (kể cả trạm y tế xã), thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB; quy định cụ thể hơn về hợp đồng KCB BHYT...

Theo đó, Nghị định 146 bổ sung nhóm đối tượng tham gia BHYT được NSNN đóng, gồm: Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975; nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở. Nhóm được Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT là người thuộc hộ nghèo thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản. Nhóm tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình gồm chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (một số đối tượng); nhóm do người SDLĐ đóng BHYT là thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ trong quân đội, công an, cơ yếu. Các quy định này nhằm đảm bảo tính công bằng trong thực hiện chế độ, chính sách ưu đãi xã hội, không bỏ sót đối tượng tham gia BHYT, góp phần tăng nhanh tỉ lệ bao phủ BHYT.

Bên cạnh đó, về mức giảm trừ mức đóng đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình, sẽ không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm. Đồng thời, thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ 2 tham gia trong năm tài chính.

Trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định. Quy định bổ sung quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.

Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú, nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng, thì được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện, nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.

Đồng thời, với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác, thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB hoặc tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.

Quy định mới về quản lý và sử dụng quỹ BHYT trong Nghị định 146 bao gồm: Không giao quỹ cho cơ sở có người đăng ký KCB ban đầu dựa trên số thu BHYT của những người có thẻ đăng ký tại đây như hiện nay. Quy định này vừa đảm bảo tính chia sẻ của quỹ BHYT, vừa phù hợp với việc KCB thông tuyến; đồng thời không gây áp lực cho cơ sở KCB và không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Các trạm y tế xã cũng không bị rào cản về việc bị khống chế tỉ lệ quỹ được sử dụng tại trạm là dưới 20% như hiện nay, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tăng cường y tế cơ sở...

Để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, Nghị định 146 bổ sung, điều chỉnh một số trường hợp được xác định là tham gia BHYT liên tục như: Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài; NLĐ khi đi lao động ở nước ngoài đã tham gia BHYT trước khi đi, nếu tham gia BHYT khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh; đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, cơ yếu khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội, công an và tổ chức cơ yếu chưa tham gia BHYT.

M.H